À propos de ce formulaire accessible de génération de l'attestation de déplacement dérogatoire : ce formulaire est destiné aux personnes déficientes visuelles ne pouvant remplir les modèles PDF, DOCX ou TXT fourni par le ministère de l'intérieur. Ce formulaire créé par Tybot.fr n'enregistre aucune donnée personnelle, il génère uniquement l'attestation de déplacement dérogatoire à présenter aux contrôles des forces de l'ordre qu'il faudra signer en bas de page.

FORMULAIRE DE GÉNÉRATION DE L'ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e),

Civilité :






certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :











L'attestation générée sera à signer en bas de page.



1 - Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.

2 - A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.

3 - Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.



Formulaire créé par Tybot.fr - 2020 - version 2.2 du 26 mars 2020. Plus d'informations sur le Covid-19 sur le site du Gouvernement.